各旗縣區(qū)醫(yī)療保障局，市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心，市醫(yī)療保障綜合行政執(zhí)法支隊(duì)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

現(xiàn)將《呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

呼和浩特市醫(yī)療保障局

2022年5月30日

呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)

門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法

根據(jù)《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民政府關(guān)于建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見》（內(nèi)政發(fā)〔2016〕122號）和《呼和浩特市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》（呼政辦發(fā)〔2022〕5號）精神，為促進(jìn)我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展，提高基金使用效益，推進(jìn)分級診療，提高普通門診醫(yī)療待遇水平和簡化門診醫(yī)療辦事流程，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)，促進(jìn)中蒙醫(yī)事業(yè)健康發(fā)展，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。

一、基本原則

（一）堅(jiān)持基金收支平衡、總額預(yù)算控制、系統(tǒng)實(shí)時(shí)結(jié)算和定點(diǎn)協(xié)議管理原則；

（二）保障參保人員門診基本醫(yī)療需求，減輕常見病、多發(fā)病和慢性病門診治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，逐步推進(jìn)分級診療，解決小病大治、掛床住院問題；

（三）中（蒙）醫(yī)特色門診以傳統(tǒng)療法為主，應(yīng)堅(jiān)持“簡、便、廉、驗(yàn)”原則，確保療效確切、臨床安全和患者認(rèn)可。

二、適用范圍

本辦法適用于參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。

三、組織實(shí)施

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌由市醫(yī)療保障局組織實(shí)施，各級醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦。

四、基金籌集

門診統(tǒng)籌基金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支出，參保人員個(gè)人不再另行繳費(fèi)。每年根據(jù)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)年收支、運(yùn)行及歷年基金結(jié)余情況，采取按人頭付費(fèi)、總額預(yù)算等方式支付。 

五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定

城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)協(xié)議管理。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力及網(wǎng)絡(luò)建設(shè)情況、居民居住分布情況等條件，本著因地制宜、方便群眾的原則，因需設(shè)置門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。

六、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)

一個(gè)年度內(nèi)，參保人員在不同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》《診療項(xiàng)目目錄》及《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)》的門、急診（含中蒙醫(yī)特色門診）費(fèi)用，基金最高支付限額為2400元，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級分別設(shè)定、分別累計(jì)，具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

（一）普通門（急）診支付標(biāo)準(zhǔn)

在一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，累計(jì)超過200元以上的部分按65%支付，支付限額為600元；在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，累計(jì)超過500元以上的部分按60%支付，支付限額為2400元；在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，累計(jì)超過1000元以上的部分按50%支付，支付限額為2400元。

（二）中（蒙）醫(yī)特色門診支付標(biāo)準(zhǔn)

中（蒙）醫(yī)特色門診的支付范圍為中藥飲片（顆粒）、蒙藥及蒙中醫(yī)傳統(tǒng)療法的費(fèi)用。

中（蒙）醫(yī)治療項(xiàng)目按療程進(jìn)行結(jié)算，每個(gè)療程的治療周期為7—20天，一個(gè)療程內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用在治療結(jié)束后一次性予以結(jié)算，一個(gè)年度內(nèi)治療療程不超過4次，每個(gè)療程具體支付標(biāo)準(zhǔn)如下：

在一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，累計(jì)超過80元以上的部分按75%支付，支付限額為150元；在二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，累計(jì)超過160元以上的部分按70%支付，支付限額為600元；在三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，累計(jì)超過240元以上的部分按60%支付，支付限額為600元。

（三）參保大學(xué)生校內(nèi)門診支付標(biāo)準(zhǔn)

參保大學(xué)生在本校定點(diǎn)醫(yī)院（醫(yī)務(wù)室）發(fā)生的費(fèi)用，不設(shè)起付線，直接按50%支付，支付限額為150元。

七、結(jié)算管理

（一）參保人員在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用通過讀取醫(yī)保憑證直接結(jié)算，屬于門診統(tǒng)籌基金支付的部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬處理，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定進(jìn)行結(jié)算；屬于參保人員自付的部分由參保人員與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

（二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按要求將參保居民門診就診信息及相關(guān)費(fèi)用及時(shí)上傳，對上月發(fā)生的統(tǒng)籌記賬費(fèi)用，每月初由醫(yī)保部門與財(cái)務(wù)部門核對后形成結(jié)算情況報(bào)表，再與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行對賬。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核清賬目后，按照醫(yī)療服務(wù)協(xié)議與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，結(jié)算時(shí)先支付費(fèi)用的90%，其余10%留作保證金，待年度考核后根據(jù)考核結(jié)果予以結(jié)清。

八、醫(yī)療服務(wù)管理

（一）普通門（急）診、中（蒙）醫(yī)特色門診、大學(xué)生門診定點(diǎn)分別設(shè)定。

（二）中（蒙）醫(yī)特色門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在簽訂協(xié)議后，應(yīng)先將本院開展的中（蒙）醫(yī)治療項(xiàng)目報(bào)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，備案通過的治療項(xiàng)目發(fā)生的門診統(tǒng)籌費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，未經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案自行開展項(xiàng)目發(fā)生的費(fèi)用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全相關(guān)內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)內(nèi)控管理，制定合理的門診就診、結(jié)算流程，方便參保人員就診結(jié)算，并配備專人負(fù)責(zé)門診統(tǒng)籌管理工作。在內(nèi)部顯要位置設(shè)置宣傳欄，將門診就醫(yī)、結(jié)算流程及相關(guān)政策告知參保人。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)因病施治、合理檢查、合理治療，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”，藥品使用遵循目錄內(nèi)逐級遴選原則，嚴(yán)禁串換藥品。

（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)落實(shí)好國家組織藥品集中帶量采購工作，對納入國家集采的常見病、多發(fā)病、慢性病用藥要優(yōu)先推薦使用，切實(shí)減輕參保人員門診用藥負(fù)擔(dān)，并做好備藥工作。 

（六）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在門診診療過程中，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》，但對長期服用一般常用藥品的慢性病患者應(yīng)按照《長期處方管理規(guī)范（試行）》規(guī)定，處方用量適當(dāng)增加。

（七）市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織簽訂協(xié)議，采取抽查、專項(xiàng)檢查等方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)管；組織各旗縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核。

（八）各旗縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)及日常監(jiān)管。

（九）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全舉報(bào)和投訴機(jī)制，設(shè)置投訴箱，公布舉報(bào)電話，對群眾舉報(bào)或投訴的違規(guī)行為應(yīng)及時(shí)受理和解決，接受社會監(jiān)督。

九、參保人員有下列情況之一的，門診統(tǒng)籌基金不予支付：

（一）在待遇享受等待期內(nèi)的；

（二）在住院治療期間的；

（三）已申報(bào)辦理門診慢特病及門診特殊用藥待遇的；

（四）一個(gè)年度內(nèi)達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌支付最高支付限額的；

（五）非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（六）醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其它情形。

十、異地門診統(tǒng)籌政策另行制定。

十一、本辦法由呼和浩特市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。

十二、其他

本辦法自公布之日起30日后施行，有效期5年，規(guī)范性文件統(tǒng)一編號為：BG—2022—06號?！逗艉秃铺厥嗅t(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知》（呼醫(yī)保發(fā)〔2019〕35號）和《呼和浩特市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)呼和浩特市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法有關(guān)事宜的通知》（呼醫(yī)保發(fā)〔2019〕40號）同時(shí)廢止。